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なお、日本国外への発送を希望される方は、メール（nyushi@keisen.ac.jp）にてご請求ください。
お急ぎの場合は入試広報室（042-376-8217）へ直接ご連絡ください。
チェックしていただいた資料の他に参考資料も一緒にお送りしています。
現在お送りできる資料のみお送りいたしますのでご了承ください。

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パンフレットの選択 （複数可）※	大学案内パンフレット 総合型選抜・学校推薦型選抜・特別選抜・編入学試験要項 特別スカラシップ・一般選抜・大学入学共通テスト利用入試要項 2021年度過去問題集
ふりがな ※	入力例）けいせん　はなこ
氏名 ※	入力例）恵泉　花子
現住所 ※	〒 - 都道府県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 外国 入力例）東京都多摩市南野 入力例）2-10-1 ※番地の入力忘れにご注意下さい。 入力例）アパート・マンション名、号室
電話番号 ※	- - 入力例）042-376-8211
E-mail	入力例）nyushi@keisen.ac.jp （E-mailを入力していただいた方には確認メールをお送りしています）
在学・出身校 ※	都道府県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 外国 その他 公立 私立 国立 その他 高校 短大 その他 1年 2年 3年 既卒 その他 入力例）恵泉女学園高等学校
興味のある学科 （複数可）	人文学部 日本語日本文化学科 英語コミュニケーション学科 人間社会学部 国際社会学科 社会園芸学科

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